Версия для слабовидящих
Медицинское обследование: типичные заблуждения
А сапоги тачать пирожник,
И дело не пойдет на лад.
Да и примечено стократ,
Что кто за ремесло чужое браться любит,
Тот завсегда других упрямей и вздорней:
Он лучше дело всё погубит,
И рад скорей
Посмешищем стать света,
Чем у честных и знающих людей
Спросить иль выслушать разумного совета.
Крылов И. А., "Щука и кот".
Зритель научно-популярной передачи медицинской тематики, читатель аналогичной газеты или блога часто полагает, что таким образом получает высшее медицинское образование. Если же речь идет об интерпретации анализов или результатов инструментальных исследований, то даже столь серьезная "подготовка" не нужна. Сравнивать числа с нормой умеют все. Алгоритм простой:
1. находим в интернете план обследования на все случаи жизни;
2. сдаем найденные анализы за наличный расчет или просим от врача их назначения;
3. результат анализа выше или ниже нормы - патология;
4. заглядываем в интернет и почти в 100% случаев убеждаемся, что искомая патология - признак рака или, с начала 2020 года - COVID-19;
5. идем к врачу просить назначения найденных в том же интернете дополнительных исследований, лечения или, что еще хуже, продолжаем заниматься самодиагностикой и самолечением (анализов).
К сожалению, врачам часто приходится сталкиваться с таким варварским подходом людей к собственному здоровью и с подобным пренебрежительным отношением к профессии врача. Общедоступность платных лабораторных и инструментальных исследований, с одной стороны - великое благо, с другой - сыграло с пациентами злую шутку, создавая иллюзию компетентности в вопросах, требующих многолетней специальной подготовки, обширных знаний и практического опыта.
Давайте разбираться по порядку.
1. Универсального плана обследований не существует. Даже скрининг (check up, диспансеризация) для практически здоровых людей включает разные параметры в зависимости от возраста, пола и профессии. В случае же обращения за медицинской помощью, то есть при наличии жалоб со стороны здоровья, в каждом конкретном случае врач составляет индивидуальную программу обследований на основании подробного расспроса и с учётом выявленных при осмотре пациента отклонений. Самостоятельно сданные порой за десятки тысяч рублей анализы и пройденные инструментальные исследования зачастую оказываются лишними с клинической точки зрения.
2. Не нужно требовать от врача выписать необходимые по мнению пациента исследования. Пациент выполняет назначения врача, но никак не наоборот. Не пристало взрослому человеку вести себя на приеме подобно трехлетнему ребёнку в детском мире, которому не покупают желанную игрушку. Исследования - не игрушка, назначаются не по хотению, а по показаниям. Такие тезисы, как "я прочитала", "мне посоветовал знакомый врач", "назначил академик" аргументами не являются. Врач - не секретарь пациента, его знакомого врача или академика, не официант, а специалист, к которому обращаются за квалифицированной помощью и доверяют своё здоровье. Никто не запрещает наблюдаться у знакомого врача или академика, лечиться по ведам, но обращение к конкретному врачу предполагает уважительное к нему отношение, готовность выполнять его рекомендации по обследованию и лечению без ссылок на призрачные авторитеты. Кроме того, обоснованность требуемых пациентами анализов часто лежит за пределами здравого смысла. Например, утверждения, что повышение уровня C-реактивного белка 100% подтверждает инфекцию COVID-19, а при любом кашле показано выполнение этого анализа и компьютерной томографии органов грудной клетки никакого отношения к объективной реальности не имеют.
3. Просто пойти и сдать анализы или пройти определенные инструментальные исследования нельзя, т.к. часто необходимо строгое соблюдение определённых условий. Несколько практических примеров не информативных исследований, которые придется повторять:
- уровень холестерина и триглицеридов через 3 часа после завтрака с яичницей на сале вместо анализа натощак;
- у женщин общий анализ мочи , собранной без адекватной гигиены промежности, вечером в клинике, да еще во время менструации;
- требующие синхронизации с определенными фазами менструального цикла гормональные исследования, УЗИ малого таза и молочных желез у женщин, выполненные без учёта таких требований;
- определение уровня витаминов и микроэлементов на фоне продолжающегося или недавнего приёма БАД или лекарств, содержащих эти витамины и микроэлементы;
- определение уровня креатинфосфокиназы после активных силовых нагрузок в спортзале или после внутримышечной инъекции;
- явка на колоноскопию без надлежащей подготовки (иногда не только не информативное исследование, но и напрасный наркоз)...
Каждый анализ, каждое исследование стоит денег. Согласитесь, обидно их выбрасывать и проходить снова и снова иногда болезненные или дискомфортные процедуры только потому, что не посоветовались исходно с врачом.
4. Не все, что выше или ниже нормы - признак заболевания и наоборот, показатель в пределах общепринятой нормы для конкретного пациента может расцениваться, как патология. Более того, абсолютно нормальные показатели анализов не гарантируют отсутствие заболеваний, которые могут быть выявлены врачом при осмотре и с помощью других, не пройденых на данный момент исследований.
Часто приходится сталкиваться на приеме с пациентами, которые в панике записываются к врачу только потому, что уровень фермента АЛТ в крови не 41 (верхняя граница нормы во многих лабораториях), а 42 Ед/л, или лимфоцитов в клиническом анализе крови 40℅ вместо 37%. Для спокойного отношения врачей к таким и порой даже значительно более выраженным отклонениям есть несколько причин.
Во-первых, понятие нормы - статистическое. Норму определяют в результате обследования большого количества практически здоровых людей, у которых измеряют какой-либо показатель. Рассчитывают среднее значение и прибавляют/вычитают 2 стандартных отклонения. Таким образом получают интервал значений, в который должны укладываться результаты анализа у 95% здоровых обследованных, это так называемый референсный интервал. Значит сама методика определения нормы предполагает, что у 5% здоровых людей, то есть у одного из двадцати или у пяти из ста, значения будут выходить за референсные пределы.
Во-вторых, люди - собирательное понятие, в рамках которого можно выделить очень много групп и подгрупп, даже внешне непохожих друг на друга: дети и взрослые, мужчины и женщины, женщины беременные, не беременные и в менопаузе, представители разных рас, спортсмены и люди с малоподвижным образом жизни, курильщики и некурящие и т.д. Если изучать значения различных показателей внутри каждой подгруппы, можно убедиться в том, что референсные интервалы между ними могут различаться порой в разы. Так, у мужчин обычно выше, чем у женщин, уровень гемоглобина и фермента КФК в крови, у детей выше, чем у взрослых содержание лимфоцитов и фермента щелочной фосфатазы, у беременных с увеличением срока повышается не только уровень гормона беременности, но и количество лейкоцитов в крови, СОЭ и уровень Д-димера, у курильщиков допустимый уровень ракового эмбрионального антигена может быть выше, чем у некурящих и т.д. Таким образом, в идеале следует уточнять референсные интервалы тысяч лабораторных показателей в каждой из указанных или более мелких подгрупп, что на практике не реализуемо.
Следовательно понятие норма для подавляющего большинства параметров определено в отношении людей в целом безотносительно индивидуальных особенностей конкретного человека.
В-третьих, норма, определенная для здоровых людей, может быть неприменима для больных. Этот тезис легко иллюстрировать на примере "плохого" холестерина ЛПНП. Чем выше этот показатель, тем выше риск развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Обычно указываемая для здоровых людей верхняя граница нормы - 3 ммоль/л. Однако определение индивидуального оптимального значения ЛПНП невозможно в отрыве от анализа других факторов, таких как сопутствующие заболевания, пол, возраст, статус курения, уровень артериального давления. Поэтому понятие норма для данного показателя заменено понятием "целевой уровень". Так, для человека, уже перенесшего инфаркт миокарда, целевой уровень ЛПНП - менее 1,4 ммоль/л, а при сопутствующем сахарном диабете - менее 1 ммоль/л, то есть в 3 раза меньше общепринятой нормы.
В-четвертых, как в любом виде деятельности, при выполнении лабораторных и инструментальных исследований возможны ошибки, связанные как с человеческим фактором, так и с ограничениями точности, присущими даже ультрасовременным методам диагностики. Крайне редко, но все же возможно получение результатов чужого анализа со своей фамилией на бланке, если ошибка возникла на этапе маркировки пробирки; при "плохих" венах во время забора крови может произойти разрушение клеток крови или её свёртывание, что существенно искажает уровень целого ряда показателей; даже если анализ взят корректно и после надлежащей подготовки, возможно получение ложно положительных (заболевания нет, а анализ показывает, что есть) или ложно отрицательных (заболевание есть, а анализ показывает, что нет) результатов в силу влияния дополнительных факторов, таких как стадия заболевания, присутствие в крови или в другом материале веществ, "обманывающих" диагностические реактивы и оборудование. Ярким примером ложно отрицательных результатов является отрицательный ПЦР-тест на новую коронавирусную инфекцию, когда повторный тест оказывается положительным или впоследствии выявляются антитела к вирусу SARS-CoV-2, либо по данным КТ органов грудной клетки - типичные для COVID-19 изменения. Это не значит, что метод ПЦР плох, это означает лишь, что у любого, даже самого чувствительного и специфичного метода есть свои ограничения.
5. Не нужно требовать от врача лечить анализы - лечат пациента. Независимо от того, укладываются ли Ваши показатели в референсные интервалы, врач оценивает результаты в клиническом контексте, основываясь на знании Ваших жалоб, Вашей медицинской истории, принимаемых Вами лекарств, результатов осмотра и других исследований. Анализируя все эти факторы, врач даёт заключение о клинической значимости выявленных отклонений и о необходимости дополнительных исследований и лечения. Врачебный осмотр - одна из важнейших составляющих правильного диагноза, выявления причины заболевания, а не только его появлений. Поэтому отказываться от осмотра, в т.ч. ссылаясь на представленные врачу результаты обследований - вредить себе.
Таким образом, можно выделить два главных заблуждения относительно результатов лабораторных и инструментальных исследований.
Заблуждение первое: отклонения от нормы - всегда признак реально существующего заболевания.
На самом деле, отклонения от референсных значений могут быть клинически значимы, то есть действительно свидетельствовать о патологии или, во всяком случае, настораживают, но могут быть и вариантом индивидуальной нормы, физиологической/анатомической особенности или вовсе лабораторной/инструментальной ошибкой. Для того, чтобы разобраться в этом, нужно обратиться к врачу. Часто не требуется никакого дополнительного обследования либо нужен контроль тех же параметров через определенное врачом время, при этом возможна спонтанная нормализация показателей. При существенных и/или клинически значимых отклонениях врач даст рекомендации по дальнейшему диагностическому плану для выяснения причины.
Заблуждение второе: нормальные показатели всех сданных анализов свидетельствуют об отсутствии каких-либо заболеваний.
Здесь уместно вспомнить расхожую шутку: нет здоровых людей, есть плохо обследованные больные. Если сказать то же медицинским языком: многие заболевания долгое время протекают бессимптомно, в т.ч. не отражаются на результатах исследований. Кроме того, мы всегда имеем дело с ограниченным количеством анализов и инструментальных исследований из всего доступного современной медицине арсенала. Нет гарантии, что патология не скрывается за пределами выполненных исследований. Поэтому обязателен врачебный осмотр: на основании жалоб, медицинской истории и осмотра врач формирует клинически обоснованный индивидуальный план обследования и интерпретирует результаты, исходя из комплексного представления о здоровье конкретного пациента. Если человек ведёт здоровый образ жизни и при осмотре не выявлено никаких отклонений, то вероятность истинности хороших анализов значительно выше, чем у чрезмерно употребляющего алкоголь курильщика с малоподвижным образом жизни и явными изменениями при осмотре. Если врач сочтет необходимым сделать дополнительные исследования, даже при нормальных исходных результатах в Ваших интересах следовать его рекомендациям.
Современная медицина достигла выдающихся диагностических и лечебных возможностей, о которых совсем недавно приходилось только мечтать. Однако и сегодня большая ошибка снимать перед новыми методами голову вместо шляпы. Об этом следует в равной степени помнить и врачам и пациентам.
Александр Леонидович Красновский, врач-терапевт, к.м.н.
